Historia zna wiele niezwykłych spraw, w których o losach zaangażowanych, przesądziły swoiste dokumenty. Na przykład w 1973 roku, mumia Ramzesa II musiała zostać skierowana na badania mikrobiologiczne z Kairu do Paryża. Ówczesne prawo francuskie wymagało, aby każdy z przyjezdnych legitymował się paszportem. Dlatego też dla słynnej mumii Ramzesa II wykonano specjalny paszport, a w rubryce dotyczącej profesji wpisano „król”. Innym przykładem jest sprawa, która ponad 40 lat temu, spędzała sen z powiek Amerykanów. To dzięki śladom po ugryzieniu sprawcy, pozostawionym na ciele ofiary, możliwa była identyfikacja i doprowadzenie winnego przed sąd – śledczy z pomocą odontologa sądowego, dopasowali ślady uzębienia do mordercy czyli Teda Bundy’ego. Niewątpliwie żadna z powyższych spraw nie doczekałaby swojego finału, gdyby nie zastosowano pewnych procedur, dzięki którym powstały właściwe dokumenty.
Podobnie jest w przypadku dokumentacji medycznych. Stanowią one zbiór materiałów zawierających dane i informacje medyczne, dotyczące stanu zdrowia pacjentów oraz udzielanych im świadczeń zdrowotnych, zarówno w czasie szpitalnej rekonwalescencji, jak również wizyt w ramach POZ.
Jak prawidłowo prowadzić dokumentację medyczną?
Po pierwsze, należy pamiętać, że za dokumentację medyczną odpowiedzialny jest podmiot leczniczy świadczący usługi medyczne. Stanowi ona kluczowy element pracy nie tylko lekarzy, ale także pielęgniarek, położnych czy fizjoterapeutów, która pomoże nam uniknąć przykrych konsekwencji spraw cywilnoprawnych oraz karnych. Aby dokumentacja medyczna stanowiła rzetelne źródło informacji, musi spełniać kilka podstawowych cech:
– musi być prowadzona w sposób czytelny, precyzyjny i chronologiczny. W dokumentacji pacjenta należy zapisywać wszystkie informacje: zlecone badania, dawki oraz rodzaj przyjmowanych leków i drogę ich podania, szczegółowy opis stanu pacjenta. Pod każdym z wpisów musi być podpis osoby sporządzającej jakiekolwiek adnotacje. Nie mogą one być usunięte, a jeżeli został popełniony błąd, należy go skreślić, opatrzyć datą skreślenia i podpisem osoby dokonującej korekty wpisu. W sytuacji, kiedy pacjent znajdzie się pod opieką innego specjalisty, jego leczenie będzie mogło być skutecznie kontynuowane, co pomoże uniknąć błędów medycznych;
– przechowywanie – należy zapewnić odpowiednie warunki pozwalające zabezpieczyć całą dokumentację przed zniszczeniem, uszkodzeniem lub utratą, a także przed dostępem do niej osób nieupoważnionych. Należy pamiętać, że dokumentacja medyczna zawiera dane osobowe i to w dodatku należące do kategorii tzw. danych szczególnych, podlegających ochronie na podstawie ustawy o ochronie danych osobowych, a od 10 maja 2018 RODO;
– udostępnianie – pacjent ma prawo do swojej dokumentacji medycznej! Wydanie dokumentacji medycznej na jego życzenie, powinno odbyć się bez zbędnej zwłoki;
Elektroniczna dokumentacja medyczna
Najnowsze rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 6 kwietnia 2020 r. w sprawie rodzajów, zakresu i wzorów dokumentacji medycznej oraz sposobu jej przetwarzania, wprowadza regulacje prawne, dzięki którym wspomniane w tytule ustawy czynności staną się złotym standardem postępowania administracyjnego w czasie „obsługi” pacjenta.
Pierwszym z ułatwień, które wymusza ustawa jest prowadzenie dokumentacji medycznej w formie elektronicznej. Jednak dopuszcza się pewne odstępstwo od tej reguły. W momencie, gdy warunki organizacyjno-techniczne uniemożliwiają prowadzenie dokumentacji w formie elektronicznej lub w wyjątkowych sytuacjach (np. podczas awarii systemu teleinformatycznego lub sprzętu), dopuszcza się możliwość prowadzenia dokumentacji papierowej. Warto w tym miejscu podkreślić, że ustawa zabrania prowadzenia jednocześnie dwóch rodzajów dokumentacji (np. poprzez kopiowanie, lub przepisywanie ich np. z formy papierowej na elektroniczną).
Kolejnym ułatwieniem jest wykorzystanie praktycznie jedynie numeru PESEL podczas prowadzenia dokumentacji pacjenta. Tym samym nie będzie już konieczności wprowadzenia jego płci, czy też daty urodzenia. Natomiast adres zamieszkania może być wpisany jedynie w pierwszej stworzonej dla niego historii choroby. Co więcej, dodano także możliwość prowadzenia jednej historii choroby, w momencie gdy pacjentowi udzielanych jest kilka różnych świadczeń na terenie jednego szpitala. Dzięki temu, dokumentacja pacjenta będzie dostępna w jednym miejscu, a także lekarz kierujący będzie miał szybszy wgląd do poszczególnych etapów leczenia.
W jaki sposób najprościej zastosować wymuszone ustawą zmiany? Wprowadzając prosty schemat postępowania dla pracowników, ułatwiający im zarówno dokonanie wpisów, ich archiwizację, jak i prawidłowe udostępnianie pacjentom.
Jednak w rzeczywistości mogą pojawić się komplikacje utrudniające nam zachowanie prawidłowego porządku. Zadajemy sobie pytanie – jak można zgubić albo zniszczyć dokumentację medyczną? W pierwszej kolejności musimy wykluczyć czynnik ludzki, którym może być zwyczajna niedbałość personelu. Nie możemy jednak zapominać, że wspomniany personel może także doprowadzić do zniszczenia dokumentacji w sposób świadomy (lub przy udziale osób trzecich). Inny przykład stanowią wypadki losowe, takie jak zalanie czy pożar. Także nieświadome działania takie jak remont czy przeprowadzka mogą doprowadzić do zniszczenia lub utraty dokumentacji pacjenta.
Konsekwencje utraty lub zniszczenia dokumentacji
– kara pieniężna nałożona przez Rzecznika Praw Pacjenta lub NFZ, a w skrajnych przypadkach rozwiązanie kontraktu przez NFZ;
– konieczność wypłaty odszkodowania lub zadośćuczynienia z tytułu naruszenia praw pacjenta, co wynika z odpowiedzialności cywilnej podmiotu leczniczego;
– odpowiedzialność cywilna za wyrządzoną szkodę majątkową lub niemajątkową z tytułu naruszenia przepisów o ochronie danych osobowych;
– kara pieniężna nałożona przez prezesa Urzędu Ochrony Danych Osobowych;
– w skrajnych przypadkach – odpowiedzialność karna na podstawie przepisów Kodeksu karnego.
Stąd w przypadku prowadzenia dokumentacji medycznej w formie elektronicznej tak istotne jest zachowanie szczególnych zabezpieczeń, takich jak dbałość o aktualne wersje oprogramowania, okresowe kontrole techniczno-informatyczne, a także stosowanie wszelkich środków bezpieczeństwa adekwatnych do możliwych zagrożeń.
Raport Najwyższej Izby Kontroli dotyczący Tworzenia i udostępniania dokumentacji medycznej wykazał, że na skontrolowane 1730 indywidualne dokumentacje medyczne, aż w 73% przypadków wykazano różnego rodzaju uchybienia [3]. Co więcej, aż 11 z 24 kontrolowanych podmiotów nie przestrzegało procedur związanych z zabezpieczeniem papierowej dokumentacji medycznej przed zniszczeniem, uszkodzeniem lub utratą, a także dostępem do niej osób nieuprawnionych [3].
Celowe zatem wydaje się systematyczne egzekwowanie od personelu medycznego prawidłowego prowadzenia dokumentacji medycznej przez kierownictwo podmiotów leczniczych oraz podjęcie szerokich działań uświadamiających skutki nieprawidłowości w tym zakresie.
Warto, aby podmiot medyczny zaopatrzył się w ubezpieczenie INTER dla Podmiotów Leczniczych. Atutem tego pakietu jest możliwość rozszerzenia zakresu ubezpieczenia o m.in. szkody związane z naruszeniem praw pacjenta, jakim jest np. udostępnienie dokumentacji medycznej osobom trzecim.
Piśmiennictwo:
1. Rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 6 kwietnia 2020 r. w sprawie rodzajów, zakresu i wzorów dokumentacji medycznej oraz sposobu jej przetwarzania
2. Prawo dla zdrowia (https://www.prawodlazdrowia.pl – dostęp online – 14.10.2020)
3. Raport Najwyższej Izby Kontroli dotyczący tworzenia i udostępniania dokumentacji medycznej (https://www.nik.gov.pl/plik/id,10736,vp,13069.pdf – dostęp online 14.10.2020)
