Od 1 stycznia 2021 roku każda osoba pełniący zawód fizjoterapeuty jest zobowiązana do prowadzenia dokumentacji medycznej w formie elektronicznej. W zależności od udzielanych świadczeń zdrowotnych, może ona przyjąć formę indywidualną lub zbiorową.
Warto nadmienić, że obowiązek ten dotyczy wszystkich fizjoterapeutów udzielających świadczeń zdrowotnych, czyli także praktyk oznaczonych kodem 93 (indywidualna praktyka fizjoterapeutyczna wyłącznie w zakładzie leczniczym) oraz praktyk mobilnych z kodem 95 (indywidualna praktyka fizjoterapeutyczna wyłącznie w miejscu wezwania).
Informacje, jakie muszą zostać zawarte w dokumentacji medycznej, to m.in. oznaczenie pacjenta. Składa się ono z:
- nazwiska i imienia/imion,
- numeru PESEL lub daty urodzenia i oznaczenia płci,
- miejsca zamieszkania,
- informacji o przedstawicielu ustawowym (jeśli pacjent jest małoletni, całkowicie ubezwłasnowolniony lub niezdolny do samodzielnego wyrażenia zgody).
Dodatkowo dokumentacja prowadzona przez fizjoterapeutów powinna zawierać rozpoznanie opisane z pomocą ICD-10. Przy opisie stanu funkcjonowania uwzględnia się Międzynarodową Klasyfikację Funkcjonowania, Niepełnosprawności i Zdrowia (ICF) [2].
Należy sprecyzować, że na osobach wykonujących zawód fizjoterapeuty ciąży obowiązek prowadzenia dokumentacji w dwóch formach:
- wewnętrznej — na potrzeby podmiotu udzielającego świadczeń zdrowotnych,
- zewnętrznej — na potrzeby pacjenta korzystającego ze wspomnianych świadczeń.
Niemniej, nie wszystkie czynności wykonywane przez fizjoterapeutów wymagają prowadzenia dokumentacji medycznej. Przykładowo placówki typu SPA wykonujące usługi, które nie mają celu leczniczego, tylko np. relaksacyjne, nie mają obowiązku prowadzenia dokumentacji medycznej, ponieważ nie udzielają wtedy świadczeń zdrowotnych [2].
Dokumentacja medyczna zabezpieczeniem Fizjoterapeuty
Dokumentacja medyczna jest obowiązkiem w czasie pracy z pacjentem, nie tylko przy dobieraniu i prowadzeniu odpowiedniej fizjoterapii. Odpowiednio wypełniana, pozwala analizować postępy dotychczasowego leczenia. Informacje tam zawarte mogą okazać się pomocne także w przypadku, gdy dana osoba potrzebuje konsultacji w wielu ośrodkach – w ten sposób mogą one ze sobą sprawniej współpracować. Istotne jest także, że może ona pełnić funkcję swego rodzaju zabezpieczenia Fizjoterapeuty w sporach z pacjentem. Dokumentacja medyczna stanowi bowiem bardzo istotny dowód w ewentualnej sprawie o błąd medyczny czy zdarzenie medyczne, do których może dojść w czasie pracy zawodowej.
Rzetelnie prowadzona dokumentacja medyczna pozwala na dokładne prześledzenie świadczeń medycznych, jakie były udzielone pacjentowi — łącznie z przekazaniem informacji o potencjalnych zagrożeniach czy odnotowaniem odmowy pacjenta do poddania się danej terapii. Prawidłowo zebrane informacje mogą pozwolić również na uniknięcie błędu, a nie tylko na uchronienie przed jego ewentualnymi konsekwencjami.
Kto ma prawo wglądu do dokumentacji medycznej?
Należy pamiętać, że do przetwarzania danych zawartych w dokumentacji medycznej uprawnione są:
- osoby wykonujące zawód medyczny,
- inne osoby wykonujące czynności pomocnicze przy udzielaniu świadczeń zdrowotnych,
- pacjent lub jego przedstawiciel ustawowy,
- osoba upoważniona przez pacjenta.
Omawiana ustawa obliguje również do udostępnienia dokumentacji medycznej podmiotom udzielającym świadczeń zdrowotnych, jeżeli jest ona niezbędna do zapewnienia ciągłości leczenia.
Przez jaki czas należy przechowywać dokumentację medyczną?
Warunki oraz czas przechowywania dokumentacji medycznej są opisane w Ustawie z dnia 6 listopada 2008 r. o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta [1]. Co do zasady, dokumentację medyczną należy przechowywać przez 20 lat, licząc od końca roku kalendarzowego, w którym dokonano ostatniego wpisu.
Istnieją jednak odstępstwa od tej reguły, dla których czas przechowywania poszczególnych informacji skraca się lub wydłuża. Wynosi on wówczas [1, 2]:
- 2 lata dla skierowań na badania lub zleceń lekarza, w przypadku udzielenia świadczenia zdrowotnego,
- 5 lat dla skierowań na badania lub zleceń lekarza, w przypadku gdy świadczenie zdrowotne nie zostało udzielone z powodu niezgłoszenia się pacjenta w ustalonym terminie, chyba że pacjent odebrał skierowanie,
- 10 lat w przypadku zdjęć rentgenowskich przechowywanych poza dokumentacją medyczną pacjenta,
- 22 lata dla dokumentacji medycznej dotyczącej dzieci do ukończenia 2. roku życia,
- 30 lat w przypadku zgonu pacjenta na skutek uszkodzenia ciała lub zatrucia, a także dokumentacji zawierającej dane niezbędne do monitorowania losów krwi i jej składników.
Prawo pacjenta do dokumentacji medycznej
Ustawa z dnia 6 listopada 2008 r. o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta w artykule 23 jednoznacznie wskazuje, że pacjent ma prawo do dostępu do dokumentacji medycznej dotyczącej jego stanu zdrowia oraz udzielonych mu świadczeń zdrowotnych.
Z tego powodu już w czasie sporządzania tej dokumentacji należy pamiętać, że pacjent może poprosić o wgląd do informacji na swój temat, wykonując przy tym notatki lub zdjęcia. Może również poprosić o przesłanie ich w formie wyciągu, kopii lub wersji elektronicznej. Jest to istotne między innymi w kontekście ochrony danych osobowych.
Referencje
- Ustawa z dnia 6 listopada 2008 r. o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta (Dz.U. 2020 poz. 849, z późn. zm.)
- Krajowa Izba Fizjoterapeutów. Dokumentacja medyczna. Dokumentacja medyczna Fizjoterapeuty – Rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 6 kwietnia 2020 r. https://pomoc.kif.info.pl/dokumentacja-medyczna-fizjoterapeuty-rozporzadzenie-ministra-zdrowia-z-dnia-6-kwietnia-2020-r/ [ostatni dostęp: 08.01.2023 r.]
- Krajowa Izba Fizjoterapeutów. Dokumentacja medyczna. Najczęściej zadawane pytania i odpowiedzi – Dokumentacja medyczna. https://pomoc.kif.info.pl/najczesciej-zadawane-pytania-i-odpowiedzi-3/ [ostatni dostęp: 08.01.2023 r.]