Stan epidemii na prawie dwa miesiące praktycznie wyłączył możliwość udzielania świadczeń z zakresu fizjoterapii. Przywrócenie zabiegów rehabilitacyjnych zbiegło się w czasie z wprowadzeniem ważnej dla fizjoterapeutów regulacji prawnej. 6 kwietnia 2020 r. zostało wydane, a od 15 kwietnia obowiązuje, nowe rozporządzenie Ministra Zdrowia w sprawie rodzajów, zakresu i wzorów dokumentacji medycznej oraz sposobu jej przetwarzania. Podstawowym powodem jego wydania była potrzeba szczegółowego określenia zawartości oraz zasad prowadzenia dokumentacji medycznej w praktyce zawodowej fizjoterapeutów. Dotychczas obowiązujące rozporządzenie, regulując zasady prowadzenia dokumentacji przez podmioty lecznicze oraz inne zawody medyczne (lekarzy, pielęgniarki, położne, ratowników medycznych), pozostawiało ten ważny obszar bez należytych unormowań. Nowe rozporządzenie nie może być stosowane w oderwaniu od istotnych unormowań ustawy o prawach pacjenta w zakresie w jakim określa ona reguły prowadzenia dokumentacji medycznej.
- Zgodnie z ustawą o zawodzie fizjoterapeuty, jest on zobowiązany prowadzić i udostępniać dokumentację medyczną.
- W związku z tym, do rozporządzenia wprowadzono rozdział 5, zatytułowany „Dokumentacja fizjoterapeuty udzielającego świadczeń zdrowotnych w ramach praktyki zawodowej”.
- Zgodnie z jego zapisami, fizjoterapeuta prowadzi dokumentację indywidualną:
1) wewnętrzną – w formie karty indywidualnej opieki fizjoterapeutycznej;
2) zewnętrzną – w formie zaświadczenia, orzeczenia lub opinii fizjoterapeutycznej oraz innych dokumentów sporządzanych na wniosek pacjenta lub innych uprawnionych podmiotów.
- Kartę indywidualnej opieki fizjoterapeutycznej zakłada się przy pierwszej wizycie pacjenta, ma ona odzwierciedlać specyfikę świadczeń mu udzielonych.
- Karta indywidualnej opieki fizjoterapeutycznej zawiera następujące informacje:
1) numer kolejny pacjenta w wykazie;
2) imię (imiona) i nazwisko oraz numer PESEL pacjenta, a w przypadku braku numeru PESEL – rodzaj, serię i numer dokumentu potwierdzającego tożsamość;
3) datę zabiegu leczniczego;
4) rodzaj wykonanego zabiegu leczniczego;
5) informacje dotyczące stanu zdrowia, stanu funkcjonowania oraz postępowania fizjoterapeutycznego, w tym:
a) rozpoznanie choroby, problemu zdrowotnego, urazu oraz informacje o chorobach przebytych i współistniejących oraz opis stanu funkcjonowania,
b) dane o postępowaniu fizjoterapeutycznym i jego wykonaniu,
c) opis udzielonych świadczeń zdrowotnych,
d) zalecenia,
e) informacje o wydanych orzeczeniach, opiniach lub zaświadczeniach,
f) informacje o zleconych przez fizjoterapeutę wyrobach medycznych;
6) datę dokonania wpisu;
7) oznaczenie fizjoterapeuty udzielającego świadczenia zdrowotnego;
- Wpisy dotyczące badań fizjoterapeutycznych powinny być dokonywane z uwzględnieniem Międzynarodowej Klasyfikacji Funkcjonowania, Niepełnosprawności i Zdrowia.
- Do dokumentacji indywidualnej wewnętrznej włącza się dokumentację udostępnioną przez pacjenta. W przypadku gdy w placówce prowadzona jest dokumentacja elektroniczna, załącza się do niej cyfrowe odwzorowanie dokumentacji w postaci papierowej lub odnotowuje się zawarte w udostępnionej dokumentacji informacje, które są istotne dla procesu rehabilitacyjnego.
- Oprócz wpisów obligatoryjnych, dokumentacja może zawierać szereg adnotacji fakultatywnych, pozwalających – nawet po upływie dłuższego czasu – wykazać, że działanie fizjoterapeuty cechowała należyta staranność. Dobrą praktyką jest umieszczanie wpisów dokumentujących okoliczności związane z wizytą pacjenta. I takwpis:
– „pacjent pouczony o konsekwencjach zdrowotnych, nie przestrzega zaleceń terapeutycznych w postaci…” – pozwala fizjoterapeucie (często po latach, na sali sądowej) wykazać, że pacjent nie respektował zaleceń, czym sam spowodował bądź znacząco przyczynił się do uszczerbku na zdrowiu, za który często obciąża się fizjoterapeutę
– „pacjent pouczony o skutkach, odmawia konsultacji u specjalisty/hospitalizacji”- ułatwi dowodzenie, że w przypadkach wykraczających poza kwalifikacje fizjoterapeuty, chciał on skierować pacjenta do odpowiedniego specjalisty lub podmiotu leczniczego.
– „pacjent oświadcza, że równolegle korzysta ze świadczeń z zakresu fizjoterapii u innego specjalisty (wymienić u kogo i z jakich świadczeń)”
– „ pacjent nie zgłasza innych dolegliwości”– pozwala wykazać, że fizjoterapeuta prawidłowo przeprowadził wywiad z pacjentem
- Obowiązek prowadzenia pełnej dokumentacji wewnętrznej i zewnętrznej dotyczy wszystkich praktyk zawodowych prowadzonych przez fizjoterapeutów w ramach działalności gospodarczej, z wyłączeniem wykonywania indywidualnej praktyki fizjoterapeutycznej wyłącznie w zakładzie leczniczym na podstawie umowy z podmiotem leczniczym.
- Fizjoterapeuta dokonując adnotacji w tzw. papierowej dokumentacji medycznej, powinien stosować ogólne reguły jej prowadzenia – wpisu w dokumentacji dokonuje się niezwłocznie po udzieleniu świadczenia, w sposób czytelny i w porządku chronologicznym.Wpis dokonany w dokumentacji nie może być z niej usunięty, a jeżeli został dokonany błędnie, skreśla się go i zamieszcza adnotację o przyczynie błędu oraz datę i oznaczenie osoby dokonującej zmiany. Dokument włączony do dokumentacji nie może być z niej usunięty.
- Co ważne, dokumentację medyczną w formie papierowej prowadzić należy wyłącznie do 31 grudnia 2020 r. Po tej dacie, wyłącznie w formie elektronicznej (z zachowanie niektórych dokumentów w formie papierowej, o ile przepis wyraźnie na to pozwala).
Paweł Strzelec, radca prawny
