Dokumentacja lekarska w czasie (i po) epidemii

Dokumentacja lekarska  w czasie (i po) epidemii

Stanu epidemii poważnie zakłócił funkcjonowanie podmiotów leczniczych, szczególnie praktyk lekarskich. Można jednak ten czas wykorzystać na poprawę bezpieczeństwa prawnego medyków.  Kluczowym elementem ochrony prawnej lekarza jest dokumentacja medyczna.  Stanowi ona podstawowy dowód staranności zawodowej w przypadku sporu prawnego z pacjentem, prowadzonego często po latach od udzieleniu świadczenia. Przypomnijmy fundamentalne reguły prowadzenia dokumentacji indywidualnej:

  1. Wpisu w dokumentacji dokonuje się niezwłocznie po udzieleniu świadczenia zdrowotnego, w sposób czytelny i w porządku chronologicznym. Wpisy w dokumentacji powinny być więc wykonane w trakcie wizyty pacjenta lub wyjątkowo zaraz po jej zakończeniu. Reguła ta dotyczy także e-konsultacji. Przekładanie wpisów na czas późniejszy wiąże się z ryzykiem pominięcia szeregu istotnych kwestii, a to skutkować może nie tylko sankcjami finansowymi ze strony organów kontrolnych (NFZ, Rzecznik Praw Pacjenta), ale również utrudnioną obroną w razie sporu z pacjentem.
  2. Każdy wpis w dokumentacji opatruje się oznaczeniem osoby dokonującej wpisu. Oznaczenie osoby udzielającej świadczeń zdrowotnych, kierującej na badanie, konsultację lub leczenie powinno obejmować następujące elementy: nazwisko i imię, tytuł zawodowy, uzyskane specjalizacje, numer prawa wykonywania zawodu,   Oznaczenie osoby dokonującej wpisu ma szczególne znaczenie w praktykach grupowych oraz w podmiotach zatrudniających więcej niż jednego specjalistę.
  3. Wpis dokonany w dokumentacji nie może być z niej usunięty, a jeżeli został dokonany błędnie, skreśla się go i zamieszcza adnotację o przyczynie błędu oraz datę i oznaczenie osoby dokonującej adnotacji.
  4. W wielu przypadkach, oprócz obligatoryjnych wpisów w dokumentacji medycznej, powinna ona zawierać szereg adnotacji fakultatywnych, pozwalających nawet po upływie dłuższego czasu wykazać, że działanie lekarza cechowała należyta staranność. Poza samymi wpisami obrazującymi stan zdrowia pacjenta oraz rodzaj udzielonych świadczeń, dobrą praktyką jest umieszczanie wpisów dokumentujących istotne okoliczności związane z konsultacją medyczną. Do najważniejszych należą:
    a) „Pacjent nie zgłasza innych dolegliwości” – pozwala wykazać, że prawidłowo przeprowadzono wywiad z pacjentem oraz czynności diagnostyczne. Co więcej, w przypadku sporu prawnego adnotacja taka „przerzuca” na pacjenta ryzyko związane z zatajeniem istotnych dla terapii informacji.
    b) Wpis „pacjent pomimo pouczenia o skutkach, nie przestrzega zaleceń terapeutycznych w postaci…” – pozwala (często po latach, na sali sądowej) wykazać, iż pacjent nie respektował ważnych zaleceń medycznych, czym sam spowodował, lub znacząco przyczynił się do uszczerbku na zdrowiu, za który to fakt często obciąża lekarza.
    c) Podobnie wpis „pacjent pouczony o skutkach, odmawia konsultacji u specjalisty (odpowiednio hospitalizacji)”- pozwoli lekarzowi udowodnić, iż w przypadkach wykraczających poza jego kwalifikacje chciał skierować pacjenta do odpowiedniej osoby lub podmiotu.


Paweł Strzelec

radca prawny

Wróć na górę

Poznaj naszą ofertę

Zamów rozmowę
Ubezpieczenie zawodu
Majątek i podróż
Życie i zdrowie
Podmiot leczniczy, apteka, firma
Studenci
  • Lekarz stażysta w pracy - ubezpieczenie zdrowotne Inter Polska

    Lekarz

    Ubezpieczenia zawodowe dedykowane dla lekarzy, które zabezpieczą przed finansowymi konsekwencjami błędów medycznych. W ofercie: OC, Ochrona Prawna, Ekspozycja na HIV/WZW.

    Ubezpieczenie zawodowe dla Lekarzy
  • Lekarz dentysta w gabinecie - ubezpieczenie medyczne Inter Polska

    Lekarz Dentysta

    Oferta ubezpieczeń z OC, Ochroną Prawną, Ekspozycją na HIV/WZW wraz z dodatkowymi klauzulami specjalnie dla zawodu dentysty (np. Stomatologiczna medycyna estetyczna).

    Ubezpieczenie dla Lekarza Dentysty
  • Pielęgniarka przy pracy - specjalistyczne ubezpieczenie Inter Polska

    Pielęgniarka i Położna

    Zabezpieczenie wszystkich sfer życia zawodowego dla Pielęgniarek i Położnych – od OC po Ochronę prawną i Ekspozycję na HIV/WZW.

    Ubezpieczenia dla pielęgniarek ✔️
  • Fizjoterapeuta - oferta ubezpieczeń zdrowotnych Inter Polska

    Fizjoterapeuta

    Oferta dostosowana do realiów i wyzwań pracy Fizjoterapeuty, a także do rodzaju udzielanych świadczeń i formy wykonywania zawodu.

    Ubezpieczenia dla fizjoterapeutów ✔️
  • Ratownik medyczny podczas pracy - ubezpieczenie zdrowotne Inter Polska

    Ratownik Medyczny

    Ubezpieczenia przygotowane specjalnie dla Ratowników Medycznych i Ratowników Kwalifikowanej Pierwszej Pomocy. Ochrona w życiu zawodowym i prywatnym.

    Ubezpieczenia dla ratowników medycznych
  • Ubezpieczenie OC Dobrowolne Ochrona Prawna HIV/WZW dla Lekarza

    Lekarz Stażysta

    Ubezpieczenie dla lekarzy rozpoczynjących  pracę w zawodzie Lekarza i są na stażu dopasowaliśmy ofertę - od OC Dobrowolnej po Ochronę Prawą Ekspozycję HIV/WZW.

    Lekarz Stażysta
  • Diagnosta laboratoryjny - ubezpieczenie zdrowotne i wsparcie zawodowe Inter Polska

    Diagnosta Laboratoryjny

    Ochrona ubezpieczeniowa dopasowana do zawodu Diagnosty: OC – w zależności od formy wykonywania zawodu, Ochrona prawna, ochrona HIV/WZW.

    Diagnosta Laboratoryjny
  • Ubezpieczenie domu i mieszkania dla lekarzy - oferta Inter Polska

    Dom i mieszkanie dla lekarzy i lekarzy dentystów

    Ubezpieczenie nieruchomości od wszystkich ryzyk, zawierające m.in.: bezgotówkową organizację remontu czy naprawę sprzętu.
    Teraz ze zniżką aż 35%!

    Lekarz Nieruchomości
  • ubezpieczenie dla domu lub mieszkania lekarza kompleksowe

    Dom i mieszkanie dla medyków

    Ubezpieczenie domu lub mieszkania dla przedstawicieli zawodów medycznych z możliwością rozszerzenia o klauzulę Agresji Pacjenta.
    Teraz ze zniżką aż 35%!

    Dom i mieszkanie dla medyków
  • Personel medyczny analizujący wyniki - ubezpieczenie zdrowotne Inter Polska

    Dom i mieszkanie

    INTER Lokum to kompleksowe ubezpieczenie domu lub mieszkania z możliwością wyboru między ubezpieczeniem od wszystkich ryzyk (All Risk) lub tylko od wybranych.

    Indywidualne ubezpieczenie domu i mieszkania
  • ubezpieczenie podróży dla medyków lekarzy zawodów medycznych

    Ubezpieczenie podróży INTER Tour 365

    Ubezpieczenie podróży na cały rok, na cały świat, dla wszystkich przedstawicieli zawodów medycznych i studentów.

    Ubezpieczenie podróżne
  • Profesjonalna opieka medyczna - oferta ubezpieczeń Inter Polska

    Życie i zdrowie Medyków

    Ubezpieczenie dopasowane do specyfiki wykonywanego zawodu medycznego.
    Ochrona ubezpieczeniowa dla Ciebie i bliskich.
    Pakiet Assistance.

    Ubezpieczenie życia i zdrowia medyków
  • Personel medyczny w szpitalu - ubezpieczenie zdrowotne Inter Polska

    Prywatne ubezpieczenie zdrowotne

    Prywatne ubezpieczenie zdrowotne INTER Vision zapewni Ci dostęp do opieki medycznej na najwyższym poziomie, w komfortowych warunkach i w dogodnym dla Ciebie terminie.

    Pakiet VISION w Ofercie Indywidualnej
  • Podmiot leczniczy - specjalistyczne ubezpieczenie Inter Polska

    Podmiot Leczniczy

    Ubezpieczenia dedykowane Podmiotom leczniczym. W zakresie: OC, Asysta i Ochrona Prawna, Ekspozycja na HIV/WZW z NNW.

    Ubezpieczenia dla podmiotów leczniczych
  • Ubezpieczenie podmiotu leczniczego eksperyment medyczny

    Ubezpieczenie Eksperymentu Medycznego

    Obowiązkowe ubezpieczenie OC dla podmiotów przeprowadzających lecznicze lub badawcze eksperymenty medyczne.

    Ubezpieczenia dla eksperymentów medycznych ✔️
  • Ubezpieczenie majątkowe INTER Partner dla podmiotu leczniczego, praktyki i aptek

    INTER Partner dla Medycyny

    Ubezpieczenie majątkowe INTER Partner dla podmiotu leczniczego, praktyki i aptek. Możliwość wyboru między kompleksowym pakietem a ubezpieczeniem wybranych ryzyk.

    Ubezpieczenie majątku dla medycyny
  • ubezpieczenie zdrowotne dla pracowników firmy benefity pakiety lux med enel-med

    Dla firm od 21 pracowników

    Oferta ubezpieczenia zdrowotnego przygotowana z myślą o większych firmach. Poznaj 4 warianty ubezpieczenia i wybierz ten odpowiadający Waszym potrzebom.

    Dla firm od 21 pracowników
  • Zespół medyczny w szpitalu - ubezpieczenie zdrowotne Inter Polska

    Dla firm od 10 do 20 pracowników

    Kompleksowa oferta grupowego ubezpieczenia zdrowotnego przygotowana dla małych i średnich firm. Sprawdź, jakie korzyści daje grupowe ubezpieczenie zdrowotne w INTER.

    Dla firm od 10 do 20 pracowników
  • Profesjonalne badanie medyczne - ubezpieczenie zdrowotne Inter Polska

    INTER Grupa Plus

    Grupowe ubezpieczenie na życie INTER Grupa Plus jest dedykowane dla firm o różnej strukturze i wielkości. Szeroki zakres świadczeń połączony z assistance medycznym.

    Ubezpieczenia grupowe na życie dla firm