Dokumentacja lekarska w czasie (i po) epidemii

21 kwietnia 2020

Stanu epidemii poważnie zakłócił funkcjonowanie podmiotów leczniczych, szczególnie praktyk lekarskich. Można jednak ten czas wykorzystać na poprawę bezpieczeństwa prawnego medyków.  Kluczowym elementem ochrony prawnej lekarza jest dokumentacja medyczna.  Stanowi ona podstawowy dowód staranności zawodowej w przypadku sporu prawnego z pacjentem, prowadzonego często po latach od udzieleniu świadczenia. Przypomnijmy fundamentalne reguły prowadzenia dokumentacji indywidualnej:

1. Wpisu w dokumentacji dokonuje się niezwłocznie po udzieleniu świadczenia zdrowotnego, w sposób czytelny i w porządku chronologicznym. Wpisy w dokumentacji powinny być więc wykonane w trakcie wizyty pacjenta lub wyjątkowo zaraz po jej zakończeniu. Reguła ta dotyczy także e-konsultacji. Przekładanie wpisów na czas późniejszy wiąże się z ryzykiem pominięcia szeregu istotnych kwestii, a to skutkować może nie tylko sankcjami finansowymi ze strony organów kontrolnych (NFZ, Rzecznik Praw Pacjenta), ale również utrudnioną obroną w razie sporu z pacjentem.
2. Każdy wpis w dokumentacji opatruje się oznaczeniem osoby dokonującej wpisu. Oznaczenie osoby udzielającej świadczeń zdrowotnych, kierującej na badanie, konsultację lub leczenie powinno obejmować następujące elementy: nazwisko i imię, tytuł zawodowy, uzyskane specjalizacje, numer prawa wykonywania zawodu,   Oznaczenie osoby dokonującej wpisu ma szczególne znaczenie w praktykach grupowych oraz w podmiotach zatrudniających więcej niż jednego specjalistę.
3. Wpis dokonany w dokumentacji nie może być z niej usunięty, a jeżeli został dokonany błędnie, skreśla się go i zamieszcza adnotację o przyczynie błędu oraz datę i oznaczenie osoby dokonującej adnotacji.
4. W wielu przypadkach, oprócz obligatoryjnych wpisów w dokumentacji medycznej, powinna ona zawierać szereg adnotacji fakultatywnych, pozwalających nawet po upływie dłuższego czasu wykazać, że działanie lekarza cechowała należyta staranność. Poza samymi wpisami obrazującymi stan zdrowia pacjenta oraz rodzaj udzielonych świadczeń, dobrą praktyką jest umieszczanie wpisów dokumentujących istotne okoliczności związane z konsultacją medyczną. Do najważniejszych należą:
   a) „Pacjent nie zgłasza innych dolegliwości” – pozwala wykazać, że prawidłowo przeprowadzono wywiad z pacjentem oraz czynności diagnostyczne. Co więcej, w przypadku sporu prawnego adnotacja taka „przerzuca” na pacjenta ryzyko związane z zatajeniem istotnych dla terapii informacji.
   b) Wpis „pacjent pomimo pouczenia o skutkach, nie przestrzega zaleceń terapeutycznych w postaci…” – pozwala (często po latach, na sali sądowej) wykazać, iż pacjent nie respektował ważnych zaleceń medycznych, czym sam spowodował, lub znacząco przyczynił się do uszczerbku na zdrowiu, za który to fakt często obciąża lekarza.
   c) Podobnie wpis „pacjent pouczony o skutkach, odmawia konsultacji u specjalisty (odpowiednio hospitalizacji)”- pozwoli lekarzowi udowodnić, iż w przypadkach wykraczających poza jego kwalifikacje chciał skierować pacjenta do odpowiedniej osoby lub podmiotu.

Paweł Strzelec

radca prawny